医疗安全

【震惊】有创桡动脉血压监测致左手缺血坏死截肢

时间:2017-02-23

【危险的“有创穿刺”】

  一位35岁的?#34892;?#30149;人,在全身麻醉下进行右股、胫动脉旁路手术。该病人既往有近20年吸烟史,?#23478;?#23707;素依赖性糖尿病约25年,合并肾病、高血压、冠心病等多种疾病。桡动脉穿刺前经Allen实验可疑,选择左桡动脉穿刺一次成功,并用肝素生理盐水间断冲洗防凝。手术及麻醉经过平顺,术中左手无缺血与血肿迹象,因病人病情复杂危重,故左手继续保留动脉置管测压(考虑到有必要监测连续每搏血压)。术后十天,病人左手疼痛、发凉、变色、左桡动脉回抽血液困难,随即拔出左手内的动脉留置导管,急用肝素1000u/h抗凝治疗,共静脉滴入肝素5000u/h,情况稍有?#32435;啤?span style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important; color: rgb(255, 41, 65);">但继续抗凝治疗效果不明显,左手逐渐缺血坏死,术后三周行左手截肢术。术后病理检查证实尺、桡动脉均钙化,管腔95%闭塞。

——摘自《麻醉意外》

 

【 慎用“有创穿刺”!】

  1、这一医疗事故的发生,直接诱因是该患者在手术后,观察?#25351;?#26399;选择了有创穿刺(选择CNAP无创连续每搏测压更合适)来满足连续每搏测压的需要,使得术后尺、桡动脉均钙化,管腔95%闭塞,导致左手逐渐缺血坏死,术后三周行左手截肢术。

  2、“有创“是一个潜在的危险窗口,通过”有创“可能造成血栓、痉挛、栓塞、血肿、出血、感染,甚至肢体缺血坏死等严重后果。因此“有创穿刺”需慎用!

  3、“无创监测”可以将风险降低到可控的最?#32479;?#24230;,主动积极选择“无创监测”是对病人安全、对医疗安全的真实承诺。

  4、“有创监测”的危害性,应该得到进一步的?#21413;櫻?#23569;一次有创,就少一分风险;少一次有创,就多一分安全!

 

【桡动脉穿刺测血压】

 有创动脉血压监测是指将动脉穿刺导管直接插入动脉内,通过测压管连接换能器直接测压的监测方法。常用的监测部位有桡动脉、尺动脉、肱动脉、腋动脉、足背动脉、腓前动脉和股动脉。其中,桡动脉是最常用的动脉穿刺部位,通常选用左侧桡动脉。桡动脉穿刺测血压的适应症、禁忌症如下图所示:

 

【有创穿刺血压常见并发症】

  虽然有创血压监测可直接?#26082;?#27979;量动脉腔内压力,及时发现动脉血压变化,但由于需要动脉穿刺置管,同时也伴随着高并发症的发生,如下图所示。其中,血栓的发病率高达20-50%[1],血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素都会引起血栓的形成。其?#21361;?#34880;栓形成、血管痉挛及局部长时间包扎过紧等因素又会引起远端肢体缺血、组织坏死,严重者甚至截肢。再者,对操作技术要求高,若穿刺失败及拔管后未有效地压迫止血还会造成局部出血和血肿。另外,由于动脉导管的植入,还会造成局部感染,严重者可引起血行感染。故有创血压监测,置管时间不能过长、监测过程中需严密观察,积极预防?#32422;?#23569;各类并发症的发生。

 

【无创血流动力学时代已经到来】

  2014年,曾诞生6位诺贝尔奖得主的德国汉堡大学埃彭多夫医学中?#33041;?#21457;表在BJA杂志上一篇名为《Are we ready for the age of non-invasive hemodynamic monitoring?》[2]的文章提到未来的血流动力学监测系统将具备无创、连续、全面的血流动力学参数等特点。

 

【CNAP无创连续、操作简单、经济?#32321;!?#26080;需穿刺!】

  CNAP采取无创的方式,获得实时、连续的血压、心排量、血管外周阻力等15个参数、12个趋势图。CNAP技术的出现,?#26893;?#20102;传统无创上臂袖带血压测量存在的监测“盲区”以及有创测压“痛苦、高并发症、高成本”的缺点,同时又兼具它们的?#35834;悖?#21487;广泛应用于临?#30149;NAP无创连续、操作简单、无一次性耗材、无需穿刺就能获得精确、连续、实时的血压数据,以及导致此时血压异常的三大诱因(血压骤变到底是心排量不足?还是容量过多?或血管狭窄?),从而进行有针对性的用药。

  显然,如果采用CNAP监测上述案例中的患者,?#27515;?rdquo;因有创穿刺导致截肢”的悲剧就可完全避免!

 

参考文献:

[1]余守章. 临床监测学[M]. 广州:广东科技出版社,1997,3-8.

[2]Saugel.B., Reuter.D.A., Are we ready for the age of non-invasive haemodynamic monitoring? British Journal of Anaesthesia. 2014,113 (3):340–3.

 

 

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